ЛИПИДКОРРЕГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОГРАММЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Актуальные проблемы современной науки: тезисы докладов ХХIІІ Международной научно-практической конференции (Москва - Астана - Харьков - Вена, 28 сентября 2017)

Секция 9: Медицинские науки

Альмухамбетова Рауза Кадыровна

К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней №3

Казахский Национальный медицинский университет

им. С. Д. Асфендиярова

г. Алматы, Республика Казахстан

Жангелова Шолпан Болатовна

К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней №3

Казахский Национальный медицинский университет

им. С. Д. Асфендиярова

г. Алматы, Республика Казахстан

Капсултанова Дина Амангельдиновна

К.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №3

Казахский Национальный медицинский университет

им. С. Д. Асфендиярова

г. Алматы, Республика Казахстан

Ағманова Жанат Болатқызы

врач-интерн

Казахского Национального медицинского университета

им. С. Д. Асфендиярова

г. Алматы, Республика Казахстан

Болатхан Айгерім Нұрғалиқызы

врач-интерн

Казахского Национального медицинского университета

им. С. Д. Асфендиярова

г. Алматы, Республика Казахстан

Дүйсенбек Әйгерім Сәдуақасқызы

врач-интерн

Казахского Национального медицинского университета

им. С. Д. Асфендиярова

г. Алматы, Республика Казахстан

ЛИПИДКОРРЕГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОГРАММЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Комплексная кардиологическая реабилитация – процесс, который должен начинаться немедленно, продолжаться непрерывно, проводиться поэтапно. Одним из аспектов комплексной кардиологической реабилитации наряду с физической, психологической, социальной и профессиональной реабилитацией, является оценка клинического состояния пациента и оптимизация фармакологического лечения. В многочисленных исследованиях по первичной и вторичной профилактике продемонстрирована четкая связь между снижением уровня холестерина (ХС) и снижением частоты сердечно-сосудистых событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) [1, c.7-77]. Общепризнано, что одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза является дислипидемия – патологическое состояние, характеризующееся нарушением липидного обмена с изменением функции и/ или уровня липопротеинов плазмы. Считается, что если у пациента уже состоялся инфаркт миокарда, то риск повторения события у него выше.

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда и принимающих статины, уровень ХС должен соответствовать целевым значениям.

Целью нашего исследования явилось изучение липидного спектра у больных после инфаркта миокарда на фоне терапии полвастеролом, который является дженериком розувастатина.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 36 больных ПИКС в возрасте от 42 до 76 лет (средний возраст составил 61,4±1,8), из них 15 мужчин и 21 женщина. Диагноз ПИКС был верифицирован на основании клинико-инструментального обследования, включавшего ЭКГ, ЭхоКГ и КАГ. Были проведены общеклинические и биохимические анализы (липидный спектр: уровень общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза). Больные получали полвастерол (ХИМФАРМ, АО (SANTO, ТМ)) по 10 – 20 мг в сутки на ночь в течение 6 месяцев. Контроль липидного профиля проводился при первом визите через 1 месяц терапии, затем через 2 месяца при втором визите и через 6 месяцев при третьем визите.

Результаты и обсуждение. Гиполипидемическая терапия остается основным резервом в решении задач первичной и вторичной профилактики ИБС. Проведенными за последние годы крупными исследованиями по вторичной профилактике убедительно доказано, что комбинированная диетическая и медикаментозная гиполипидемическая терапия замедляет прогрессирование коронарного атеросклероза и даже вызывает у части больных обратное его развитие, способствует стабилизации атеросклеротических бляшек и значительно снижает заболеваемость инфарктом миокарда и уровень коронарной и общей смертности.

Статины являются краеугольным камнем в лечении дислипидемии, что доказано в больших проспективных исследованиях у пациентов с различным уровнем сердечно-сосудистого риска. Статины – класс лекарственных препаратов, которые часто используются для снижения уровня ХС, они способны блокировать работу фермента в печени, необходимого для производства холестерина.

До лечения треть наших пациентов не принимали статины регулярно (только при повышении холестерина), две трети принимали статины по 1-2 месяца весной и осенью.

Таблица 1

Липидный спектр больных ПИКС при лечении статинами

Согласно международным рекомендациям кардиологов [1, с.7-77; 2, с.1598–1660; 3, с.135–141; 4, с.27-32; 5, с.104-111; 6, с.65-66], целевые уровни липидов для пациентов с ИБС: общий ХС ниже 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л, холестерин ЛПВП для мужчин свыше 1 ммоль/л, для женщин 1,2 ммоль/л., уровень триглицеридов менее 1,7 ммоль/л.

Через 1 месяц лечения показатели липидного профиля практически не изменились, в связи с чем доза полвастерола была увеличена до 20 мг/сутки. При динамическом наблюдении через 2 месяца целевого уровня ОХС достигли 13 пациентов (36,1%), через 6 месяцев – 29 (80,6%); ХС ЛПНП соответственно 10 (27,8%) и 26 (72,2%), тогда как показатели ХС ЛПВП и ТГ не претерпели существенных изменений.

По результатам нашего наблюдения, несмотря на проводимую терапию статинами сохраняются повышенный уровень триглицеридов (ТГ) и низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), которые увеличивают сердечно-сосудистый риск независимо от уровня ЛПНП. По данным литературы, установлено, что риск развития больших сердечно-сосудистых событий выше на 64% у пациентов с низким уровнем ЛПВП менее 0,96 ммоль/л, а риск смерти, ИМ и повторного ОКС выше на 27% у пациентов с высоким уровнем ТГ свыше 2,3 ммоль/л. применение статинов снижает риск больших сердечно-сосудистых событий на 22%, тогда как 78% риска остается без внимания. Даже интенсивная терапия статинами не устраняет риск, связанный с атерогенной дислипидемией, а именно с низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем триглицеридемии.

Общеизвестно, что бляшку нельзя стабилизировать за 2–3 дня, время ее заживления составляет как минимум 3–6 нед, а проявление защитного противоатеросклеротического действия липидкоррегирующей терапии проявляется еще позже. Результаты метаанализа 13 рандомизированных клинических испытаний с учас­тием почти 18 тыс. пациентов, перенесших ОКС, показали, что позитивный эффект ранней интенсивной терапии статинами начинается после 4 мес. При этом результаты систематического обзора рандомизированных клинических испытаний с общим количеством 9,5 тыс. пациентов, начавших терапию статинами в первые 12 дней после ОКС, показали снижение общей смертности за период наблюдения почти 2 года. Всем больным с инфарктом миокарда необходим прием статинов, исключение — непереносимость. Назначить лекарство — не значит успешно лечить больного, У пациентов, перенесших инфаркт миокарда необходим контроль эффективности гиполипидемической терапии, достижение целевого уровня показателей липидного спектра. Современная стратегия гиполипидемической терапии ориентируется на следующих трех принципах: «чем ниже уровень ХС ЛПНП, тем лучше»; «чем раньше, тем лучше»; «лучше поздно, чем никогда».

Согласно литературным данным, гепатотоксичность относится к серьезным осложнениям лечения статинами. Она проявляется в основном биохимическим синдромом – 3-кратным или более повышением активности печеночных ферментов – АСТ, АЛТ, а также щелочной фосфатазы. Умеренное повышение (в 1,5–2 раза превышающее норму) должно насторожить врача и усилить клиническое и биохимическое наблюдение за больным, но не отменять лечения. По результатам нашего исследования, уровень ферментов в 1,5-2 превышающий норму не отмечен ни у одного больного. К другим побочным явлениям терапии статинами относятся запоры, диарея, метеоризм, тошнота, изжога или боль в области желудка. 5 пациентов (13,9%) указывали на неприятные ощущения в области желудка, запоры, метеоризм при увеличении дозы до 20 мг/ сутки, но при снижении до 10 мг эти проявления исчезли.

Таким образом, для оценки адекватности терапии статинами недостаточно знать уровень общего ХС — следует оценивать весь липидный профиль. У больных после перенесенного инфаркта миокарда сохраняется высокий риск развития повторных острых коронарных событий, что требует проведения липидснижающей терапии в комплексе с фармакологической реабилитацией.

Препарат полвастерол оказывает достаточно выраженный гиполипидемический эффект при хорошем профиле безопасности, что дает возможность рекомендовать в комплексной терапии у больных ПИКС.

Литература

1. Европейское Общество Кардиологов (ESC), Европейское общество атеросклeроза(EAS). Рекомендации ESC, EAS по диагностике и лечению дислипидемий.2016 / Российский кардиологический журнал № 5 (145), 2017. С 7-77.
2. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. et al. (2007) Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 28(13): 1598–1660.
3. Bavry A.A., Mood G.R., Kumbhani D.J. et al. (2007) Long-term benefit of statin therapy initiated during hospitalization for an acute coronary syndrome: a systematic review of randomized trials. Am. J. Cardiovasc. Drugs, 7(2): 135–141.
4. Пархоменко А.Н. (2009) Особенности ведения больных с постинфарктным кардиосклерозом в условиях реальной амбулаторной практики в Украине: результаты многоцентрового скринингового исследования. Ліки України, 7(133): 27–32.
5. Бритов А.Н., Чурина М.П. Клиническая, липид–нормализующая и плейотропная эффективность розувастатина; обзор серии исследований GALAXY / Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. 10(1). С. 104–109.
6. Бойцов С.А., Сусеков А.В., Аронов Д.М. и др. Актуальные вопросы терапии статинами в клинической практике. Совещание совета экспертов. Атеросклероз и дислипидемии. 2011. № 1. С. 65–66.