Актуальные проблемы современной науки: тезисы докладов XVІ Международной научно-практической конференции (Москва - Астана - Харьков - Вена, 30 января 2017)
Секция 9: Медицинские науки
АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА
К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней №2,
Казахский Национальный медицинский университет
им.С. Д. Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
АШИРОВ АЗАМАТ АБСАМАТОВИЧ
врач-интерн Казахский Национальный медицинский университет
им.С. Д. Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
КОНҚА САЛТАНАТ ИКРАМХАНҚЫЗЫ
врач-интерн Казахский Национальный медицинский университет
им.С. Д. Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
ТАҢАТАР АЙДАНА ӨМІРСЕРІКҚЫЗЫ
врач-интерн Казахский Национальный медицинский университет
им.С. Д. Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
ТЫНАЛИЕВА ШЫНАР АЙТЖАНОВНА
Врач, заведующая кардиологическим отделением №3
Городской кардиологический центр, Алматы, Республика Казахстан;
УМЕНОВА ГАЛИЯ ЖАКСЫЛЫКОВНА
Врач, заведующая кардиологическим отделением №1
Городской кардиологический центр, Алматы, Республика Казахстан;
К НЕОБХОДИМОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ РЕФРАКТЕРНОЙ СТЕНОКАРДИИ
Рефрактерная стенокардия характеризуется следующими признаками: наличием объективных показателей ишемии миокарда; выраженными клиническими симптомами при использовании всех известных (и общепринятых) терапевтических средств лечения больных в максимально переносимых дозах, включая использование методов реваскуляризации путем чрескожно-коронарного вмешательства (ЧКВ) и аортокоронарного шунтирования (АКШ), причем неконтролируемые приступы стенокардии сохраняются в течение 3-х месяцев [1, с 18-23]. При рефрактерной стенокардии применяются три основных класса антиангинальных препаратов и чаще их назначают в комбинациях[2, с 29].
При лечении рефрактерной стенокардии необходимо исключить вторичные причины (экстракардиальные факторы). Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению стабильной стенокардии 2013 г., антиангинальное/антиишемическое лечение включает назначение короткодействующих нитратов (I В), препаратов первой линии, а именно бета-адреноблокаторов (БАБ) и/или блокаторов кальциевых каналов (БКК) (I А). У асимптомных пациентов с большими зонами ишемии миокарда (более 10%) БАБ рассматриваются как препараты первой линии (I А), при вазоспастической стенокардии исключаются БАБ и предпочтение отдается БКК и нитратам (I В). При сопутствующих заболеваниях/толерантности препараты второй линии (долгодействующие нитраты или ивабрадин или никорандил или ранолазин) могут рассматриваться как препараты первой линии.
В патогенезе ИБС важное звено занимает дефицит АТФ при ишемии. Поскольку предуктал МR уменьшает дефицит энергии (АТФ) в кардиомиоците применение предуктала МR является патогенетически оправданным. Именно предуктал МR включен в качестве препаратов второй линии (I b) в рекомендации по лечению стабильной стенокардии, т.к. облает выраженным антиангинальным и антиишемическим действием.
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности предуктала MR в ранней реабилитации больных с рефрактерной стенокардией.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 67 пациентов поступивших в экстренном порядке в городской кардиологический центр (ГКЦ) с диагнозом острый коронарный синдром (ОКС) в возрасте от 48 до 76 лет, (средний возраст – 59,3±1,5); среди них мужчин 32 и женщин -35. 37 пациентов, составивших исследуюмую группу, помимо стандартной терапии принимали предуктал MR в дозе по 35 мг 2 раза в сутки в течение 3-х месяцев. 30 пациентов (контрольная группа) находились на стандартной терапии. У всех больных проводились общеклинические и биохимические (кардиомаркеры, креатинин, мочевина, СКФ, билирубин, белок, глюкоза) исследования, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки.
Результаты и обсуждение. В процессе комплексного обследования всем больным была диагностирована рефрактерная стабильная стенокардия. При этом количество приступов стенокардии за неделю доходило в исследуемой группе до 7,6±1,8 и 7,4±1,1 в контрольной группе, а количество потребляемых таблеток нитроглицерина составляло 7,8±1,9 и 7,6±1,9 соответственно.
Последствия преходящей ишемии при рефрактерной стенокардии отражают неадекватную оксигенацию миокарда и локальное накопление продуктов метаболизма. Во время ишемии миоциты переключаются с аэробного на анаэробный путь метаболизма. Сниженная продукция АТФ нарушает взаимодействие между сократительными белками и приводит к транзиторному снижению как систолической сократимости, так и диастолической релаксации левого желудочка. К тому же происходит местное накопление продуктов анаэробного метаболизма, которые активируют периферические болевые рецепторы и вызывают стенокардию. Во время болевого синдрома, сопровождающего острый приступ ишемии, генерализованная симпатическая и парасимпатическая стимуляция может вызвать тахикардию, потливость, тошноту. Поскольку ишемия приводит к внезапному нарушению диастолического расслабления миокарда, транзиторно повышается жесткость левого желудочка и растет внутрижелудочковое диастолическое давление. Повышенное давление передается на легочное сосудистое русло и может вызвать одышку и отек легких. Кроме того, преходящие нарушения транспорта ионов в кардиомиоцитах и локальное накопление метаболитов могут вызывать опасные желудочковые нарушения ритма. После разрешения острого ишемического эпизода (т.е. после восстановления баланса между доставкой кислорода и потребностью в нем) симптомы стенокардии полностью исчезают, а в случае кратковременности ишемии, стойкие повреждения миокарда отсутствуют.
По рекомендации АНА/АСС метаболические препараты (указан только триметазидин) обеспечивают антиишемическое действие за счет увеличения метаболизма глюкозы относительно окисления жирных кислот. Метаболические антиангинальные средства могут использоваться в комбинации с гемодинамическими препаратами, т.к. их основное действие не связано со снижением ЧСС или АД.
В процессе лечения в группе пациентов, принимавших предуктал MR, отмечена положительная динамика: исчезла ишемия на ЭКГ, уменьшилось количество приступов за неделю до 4,5±1,3 и потребность в нитроглицерине снизилась до 3,4±1,6; тогда как в контрольной группе эти показатели уменьшились в меньшей степени - 6,9±1,4 и 7,2±1,5. Помимо клинической эффективности необходимо отметить, что предуктал MR показал достаточно высокий профиль безопасности: не было побочного действия препарата, потребовавшего отмены препарата.
Результаты нашего наблюдения согласуются с данными других исследований. Убедительные данные о преимуществе комбинированной терапии предуктала MR c β-блокатором продемонстрированы в исследовании, проведенном еще в 1997 году. Пациентам со стабильной стенокардией, у которых на фоне приема β-блокатора сохранялась стенокардия дополнительно подключили предуктал MR в одной группе, нитрат – в другой. Через 2 месяца лечения у больных, принимающих предуктал МР, удалось снизить количество приступов стенокардии на 63% (p<0,01), в то время как у пациентов, принимающих β-адреноблокатор и нитрат только на 31% (p<0,01), что дало основание сделать вывод, назначение предуктала МR вместе с β-блокатором в 2 раза эффективнее уменьшает стенокардию, чем часто используемая в практике комбинация: β-блокатор с нитратом.
Таким образом, предуктал MR показан больным рефрактерной стенокардией в качестве дополнительного средства в тех случаях, когда не удается достигнуть эффекта при лечении традиционными антиангинальными средствами. Предуктал MR обладает выраженным антиангинальным и антиишемическим действием, что подтверждается исчезновением признаков ишемии на ЭКГ.
Литература:
