Актуальные проблемы современной науки: тезисы докладов VI Международной научно-практической конференции (Москва – Астана – Харьков – Вена, 31 марта 2016)
Секция 9. Медицинские науки
Альмухамбетова Рауза Кадыровна
профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №3 Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова,Алматы, Республика Казахстан;
Жангелова Шолпан Болатовна
профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №3, Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Тойлыбаева Мадина Султановна,
врач-интерн, Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Талгатова Аида Талгатовна,
врач-интерн, Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Алибек Меруерт Алибеккызы,
врач-интерн, Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Ибабаева Гулжан Бейбитовна,
врач-интерн, Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Шарипов Рафаэль,
резидент, Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Под пролапсом митрального клапана (ПМК) или синдромом митрального пролабирования понимают клапанную аномалию – выпячивание и провисание митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы, которая может быть первичной или вторичной. Распространенность составляет 1,6-2,4%. В большинстве случаев ПМК является доброкачественным состоянием, не требующим специального лечения. В то же время описаны случаи внезапной смерти у больных с ПМК с частотой несколько большей, чем в общей популяции[1, с.70-72; 2, с.651-653].
Целью нашего исследования явилось изучение частоты, клинического течения,вопросов диагностики и лечения ПМК.
Материал и методы. Под нашим наблюдением и лечением находились 48 больных с синдромом ПМК в возрасте от 21 до 36 лет (средний возраст 25,2±1,8), из них 29 женщин и 19 мужчин, поступивших в экстренном порядке с болевым синдромом в ГКЦ за 2015 год, при ЭхоКГ – исследовании у них был выявлен ПМК. 28 больным с ПМК в составе комплексной терапии, включавшей дезагреганты, статины, назначалибета-блокатор – конкор в дозе по 5 мг в сутки и магнерот в течение первой недели по 2 табл. 3 раза в день, затем по 1 табл. 3 раза в течение 4 недель. Группу сравнения составили 20 больных, получавших только стандартную терапию (без магнерота). У всех больных помимо общеклинических анализов исследовались электролиты крови, в частности, уровень калия, магния, натрия, кальция. Для оценки антиишемического эффекта изучались частота приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине в неделю и также ЭКГ контроль.
Результаты и обсуждение. За 2015 год число обратившихся в ГКЦ составило 9039 больных, ПМК выявлено у 148 пациентов, что составило 1,64%. Все 28 больных, взятых под наблюдение и лечение, поступали с жалобами на боли в области сердца, за грудиной. На ЭКГ у всех больных были признаки ишемии. При поступлении у 16 (33,3%) наблюдались приступы пароксизмальной тахикардии, у 17 (35,4%) – политопные экстрасистолы. Удлинение QT интервала имело место у 15 больных (31,25%). Границы сердца были в пределах нормы, изменений тонов сердца не было. При аускультации выслушивался систолический шум на верхушке сердца. Число сердечных сокращений составило в среднем 96,5±2,7 ударов в мин., САД – 132,6±3,5; ДАД – 78,2±2,2 мм рт.ст. Важно избежать гипердиагностики этого состояния. Указаний в анамнезе на перенесенные ревматизм или ИБС не было. В последние годы эхокардиографические критерии ПМК были пересмотрены. Хотя пролапс легкой степени может обнаруживаться в 5% ЭхоКГ исследований, пациенты с небольшим обратным движением створок митрального клапана больше не рассматриваются как больные с синдромом ПМК. «Патологический» ПМК включает в себя не только ненормальное движение створки, но и ее утолщение и избыточность – «избыточно подвижный» или «парашютообразный» клапан. Чем меньше левый желудочек, тем больше экскурсия пролабирующего митрального клапана. Часто возникают жалобы на сердцебиение, боль в грудной клетке, тревожность, повышенную утомляемость. При тяжелом пролапсе возможно развитие синдрома стенокардии. «Парашютообразное» движение створки клапана вызывает увеличение напряжения сосочковой мышцы, что может сопровождаться ее ишемией и появлением преходящих ЭКГ признаков ишемии в области сосочковых мышц при нагрузочных пробах. В таких случаях для предотвращения ишемии полезными оказываются бета-блокаторы.
Большую проблему представляет собой ведение больных с ПМК легкой степени, отмечающих боли в груди неопределенного характера и сердцебиения. Мониторирование ЭКГ во время симптомов обычно не вызывает аритмии и «слепое» назначение бета-блокаторов помогает редко. В последние годы широкое внимание привлекает метаболическая концепция в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Представляет интерес препарат – магнерот- метаболический препарат магния и оротовой кислоты с двойным действием. Как известно, микроэлемент магний занимает 4-ое место по содержанию в организме человека после калия, натрия и кальция. Магний занимает 2-е место после калия по содержанию в клетке. Входящая в состав магнеротаоротовая кислота способствует росту клеток, участвует в процессе обмена веществ. Кроме того, она увеличивает синтез АТФ и необходима для фиксации магния на АТФ в клетке и проявления его действия. По результатам нашего исследования в процессе терапии все больные, получавшие магнерот, отмечали положительную динамику: субъективно - исчезновение болевых ощущений, сердцебиения, перебоев в работе сердца, чувства тревожности. Статистически значимо снизились частота приступов стенокардии с 9,5 ± 1,6 до 1,8 ± 0,4; потребность в нитроглицерине с 5,2± 1,1 до 0, 5± 0,01; р<0,005;. В группе сравнения также отмечено достоверное снижение частоты приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине (с 8,5±1,2 до 2,9 ±,1,0 и с 5,1±0,1 до 0,9±0,2; р<0,005;). Однако у больных, получавших магнерот, уменьшение частоты приступов стенокардии в неделю было более выраженным (на 81%), чем у больных, получавших стандартную терапию (на 66%). На ЭКГ исчезли признаки ишемии миокарда, длительность QT интервала снизилась до нормы, прошла аритмия, нормализовалось число сердечных сокращений. Побочного действия магнерота нами не отмечено ни в одном случае.
Безусловно, представлял интерес исследования электролитов крови.
Таблица 1
Электролитный состав в процессе терапии
|
|
Больные, получавшие магнерот |
Больные, получавшие стандартную терапию |
||
|
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Как видно по данным таблицы 1, уровень калия, магния до лечения у всех больных соответствует нижним критериям нормы. После проведенной терапии магнеротом содержание магния существенно возрастает: до 0,98±0,2 против 0,65±0,1ммоль/л исходного (р<0,005). Гипомагнемия – значимая причина аритмий: мерцательной аритмии, желудочковой тахикардии типа «пируэт», мономорфной желудочковой тахикардии, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, синусовой тахикардии, удлинения интервала QT, желудочковых и предсердных экстрасистол. Применение препаратов магния оказывает помимо антиаритмического, гипотензивное, антиишемическое и противосудорожное влияние.
Таким образом, частота ПМК составила 1,64 % из 9039 обратившихся в ГКЦ за 2015г. Диагноз ПМК был установлен по данным ЭхоКГ исследования, у всех он был вторичным. Различные нарушения ритма в виде политопной экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии были выявлены у большинства больных (68,75% - у 33 из 48 пациентов). Клинические проявления характеризовались симптомами стенокардии и признаками ишемии на ЭКГ, асимптоматичным удлинением интервала QT. В процессе терапии магнеротом и конкором отмечается позитивная динамика как субъективных, так и объективных показателей: достоверное уменьшение числа приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине, исчезновение эпизодов ишемии по ЭКГ, аритмии, нормализация QT интервала, достоверно увеличивается уровень магния в крови.
Литература:
