СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНДАПАМИДА В ЛЕЧЕНИИ ХСН

Научный диспут: Актуальные вопросы медицины - тезисы докладов ІІ Международной научно-практической конференции (Санкт-Петербург-Стокгольм, 20 февраля 2016 г.)

Секция: Клиническая медицина

Жангелова Шолпан Болатовна

профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №3 Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы,  Республика Казахстан;

Альмухамбетова Рауза Кадыровна

профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №3 Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы,  Республика Казахстан

Туякбаева Алина Геннадьевна

Заведующая кардиологическим отделением №5 Городского кардиологического центра,  Алматы, Республика Казахстан

Омарова Алтынай Ауезбеккызы,

 врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы,  Республика Казахстан;

Сулейманова Айман Муратбековна,

врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы,  Республика Казахстан;

Турарова Эльвира  Еркинбековна,

врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы,  Республика Казахстан;

Уралбаева Алия Саламатовна

врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы,  Республика Казахстан;

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНДАПАМИДА В ЛЕЧЕНИИ ХСН

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома - характерные проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН), начиная со II ФК. Современная схема патогенеза ХСН показывает, что тремя ключевыми событиями на пути развития и прогрессирования ХСН являются: заболевания сердечно сосудистой системы, снижение сердечного выброса и задержка натрия и свободной жидкости в организме. Одышка и отеки являются следствием накопления жидкости во внеклеточном пространстве, поэтому для выделения ее необходимо проведение трех этапов: перевод ее из внеклеточного пространства в сосудистое русло, затем доставка этой избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации и наконец при попадании первичной мочи в почечные канальцы должна быть блокирована реабсорбция натрия и воды  для выведения избыточной жидкости из организма. Именно на этом этапе незаменимыми являются диуретики. В связи с этим дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных ХСН. Согласно современным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН,  при I функциональном классе (ФК) ХСН мочегонные препараты не назначаются. При II ФК без клинических признаков застоя применяют один препарат- чаще малые дозы торасемида (2,5-5 мг). При наличии признаков застоя уже показаны 2 препарата – петлевые (тиазидные) диуретики и спиронолактон 100-150 мг. При III ФК  для поддерживающей терапии назначают 3 препарата – петлевые диуретики, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) спиронолактон 25-50 мг и ингибиторы карбоангидразы (ИКАГ). В стадию декомпенсации рекомендуются 4 препарата: петлевые, тиазидные, спиронолактон в дозе 100-300 и ИКАГ. При IV ФК помимо всего перечисленного при необходимости механическое удаление жидкости (5 препаратов/воздействий.) Тиазидные и тиазидоподобные диуретики имеют некоторые важные преимущества перед другими. Тиазидный диуретик, в частности, гипотиазид, эффективен при уровне фильтрации более 30-50 мл/мин, поэтому при почечной недостаточности он не применяется. Тиазидоподобный диуретик с вазодилатирующими свойствами индапамид сохраняет свое диуретическое и антигипертензивное действие при нарушении функции почек, а также оказывает меньшее влияние на метаболизм глюкозы и липидов, что дает основание предполагать, что он больше подходит больным сахарным диабетом, метаболическим синдромом и атерогенными дислипидемиями. Диуретическое действие происходит на уровне проксимальных и дистальных канальцев и заключается в блокаде реабсорбции натрия. При этом увеличивается объем мочи, но не нарушается качество жизни больного[1, с.254-294; 2, с.70-76; 3,с. 36-40; 4, с. 28-32].

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности индапамида у больных ХСН.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 43 больных ИБС в возрасте от 59 до 74 лет, средний возраст – 66,3±1, 7, из них 20 женщин и 23 мужчин.  Артериальная гипертония (АГ) имела место у  18 больных, первой степени у 4 (22,2%); второй степени у 11 (61,1%) и третьей  - у 3 (16,7%). Все больные получали комплексную терапию, включавшую  ингибиторы АПФ, аторвостатины, дезагреганты и нитраты. Индапамид назначали в дозе по 0,625 мг первоначально, в последующем дозу титровали  до 1,25 мг/сутки (32 больным) и до 2,5 мг/сутки (11 больным).       У всех больных  тщательно изучались жалобы, данные анамнеза, клинические проявления ХСН, проводились ЭКГ и ЭхоКГ, определяли также уровень бета-натрийуретического пептида (BNP).

Результаты и обсуждение. По ЭКГ и ЭхоКГ были выявлены признаки перенесенного инфаркта миокарда в 40 (93%) случаях. Уровень BNP колебался от 50 до 78 пг/мл, в среднем он составил 64,5±1,2. При оценке эффективности лечения мы использовали шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) (Таблица 1).

Исходно  была установлена ХСН II ФК – у 29 (67,4%) и III ФК – у 14 (32,6%). Фракция выброса (ФВ)  в пределах от 34 до 40% была у 17 (39,5%) и от 41 до 55% - у 26 (60,5%).

Таблица 1

Шкала оценки клинического состояния

Примечание: 0 баллов  соответствует отсутствию клинических признаков сердечной недостаточности; 3и менее баллов –I ФК; от 4 до 6 баллов - II ФК; от 7 до 9 баллов - III ФК; больше 9 баллов – IV ФК.

Дегидратационная терапия проводилась следующим образом (Таблица 2).

Таблица 2

Режим  применения диуретиков

В процессе терапии из 29 больных второго  ФК перешли в первый 17, а из третьего ФК во второй ФК 4 пациента. У больных АГ с исходным систолическим артериальным давлением (САД), равным 172,5±0,9 при динамическом исследовании оно снизилось до 150,8±1,2 мм рт. ст. Диастолическое артериальное давление (ДАД) также снизилось до 88,2±0,6 против первоначального 94,8±1,1 мм рт.ст. Побочного действия индапамида нами не отмечено. ХСН – это прогрессирующий синдром, и те больные, которые сегодня имеют лишь скрытую ХСН, в течение 1-5 лет могут перейти в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому раннее начало лечения таких больных – залог успеха в терапии ХСН. Тиазидоподобный диуретик индапамид  достаточно эффективный и безопасный  препарат, который может быть рекомендован для лечения ХСН у больных ИБС и АГ.

Выводы: дегидратационная терапия с применением тиазидоподобного диуретика индапамида в сочетании с другими диуретиками способствовала уменьшению клинических проявлений  ХСН и переходу больных из более высокого ФК в категорию менее высокого в 21 случае (48,8%). 

Литература:

1. Горохова С.Г. Кардиология. 9 глав о диагностических ошибках. Москва. 2009, С.254-294.
2. Джордж Дж.Тэйлор  Основы кардиологии. перевод с англ. под ред. акад. РАМН проф. Р.Г.Оганова М., «Мед. Пресс-информ» 2004, с. 70-76.
3. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (пересмотр 2012 г.).
4. Кардиология. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) М.,2013.