ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОНИХОПАТОЛОГИЯ: НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, НЕКОТОРЫЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСОБЕННОСТЕЙ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Вергун А. Р. Хірургічна оніхопатологія: нозологічні форми, деякі етіопатогенетичні аспекти особливостей комплексного лікування // Міжнародний науковий журнал "Інтернаука". — 2017. — №14.

Медичні науки

УДК: 616. 596 – 07 – 08 – 089

Вергун Андрій Романович

к. мед. н., доцент кафедри сімейної медицини

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Вергун Андрей Романович

к. мед. н., доцент кафедры семейной медицины,

Львовский национальный медицинский университет

имени Данила Галицкого

Vergun Andriy

Surgeon, PhD, Associate Professo

 Department of Family Medicine

Danylo Halytsky Lviv National Medical University

ХІРУРГІЧНА ОНІХОПАТОЛОГІЯ: НОЗОЛОГІЧНІ ФОРМИ, ДЕЯКІ ЕТІОПАТОГЕНЕТИЧНІ АСПЕКТИ ОСОБЛИВОСТЕЙ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОНИХОПАТОЛОГИЯ: НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ, НЕКОТОРЫЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСОБЕННОСТЕЙ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

SURGICAL NAIL PATHOLOGY: NOSOLOGICAL FORMS, SOME ETIOPATHOGENETIC ASPECTS OF THE COMPLEX TREATMENT

Анотація: Піднігтьовий панарицій та пароніхія розвиваються звичайно при ко­нта­мінації найбільш поширеними збудниками гнійної інфекції, іноді в асоціації з мікотичною флорою. Приєднання додаткових етіопатогенетичних чинників на фоні коморбідних станів сприяє формуванню деформацій, інкарнацій (вростань) та поліетіологічних уражень. Мікотично-асоційована патологія з деструкцією нігтів та субунгвальних структур, що може ускладнитися остеомієлітом, вимагає застосування хірургічних резекцій або оніхектомій. При наявності деструктивного оніхомікозу паралельно з застосування комбінованої антимікотичної терапії у переважній більшості випадків показане видалення зміненого нігтя та санація патологічних нашарувань нігтьового ложа.

Ключові слова: Хірургічна оніхопатологія, панарицій, вростання (інкарнація) нігтя, деструктивний оніхомікоз, антимікотична терапія, комплексне хірургічне лікування.

Аннотация: Подногтевой панариций и паронихия развиваются обычно при контаминации наиболее распространенными возбудителями гнойной инфекции, иногда в ассоциации с микотической флорой. Присоединение дополнительных этиопатогенетических факторов на фоне коморбидных состояний способствует формированию деформаций, инкарнаций (врастаний) и полиэтиологических поражений. Микотически-ассоциированная патология с деструкцией ногтей и субунгвальних структур, что может осложниться остеомиелитом, требует применения хирургических резекций или онихектомий. При наличии деструктивного онихомикоза, параллельно с применением комбинированной антимикотической терапии, в большинстве случаев показано удаление измененного ногтя и санация патологических наслоений ногтевого ложа.

Ключевые слова: Хирургическая онихопатология, панариций, врастание (инкарнация) ногтя, деструктивный онихомикоз, противогрибковая терапия, комплексное хирургическое лечение.

Summary: Subungual panaritium and retronychia usually arise when contaminated with the most common pathogens of purulent infection, sometimes associated with mycotic flora. The addition of etiopathogenetic factors to the background of the comorbid pathology determined the deformation, incarnations and polyetiological complications. The mycotic-associated pathology with the destruction of nails and subonychial structures, which can be complicated by osteomyelitis, requires the use of surgical resections or onychectomy. In some complicated cases of destructive onychomycosis, with the use of combined antimycotic therapy, removal of a changed nail and sanation of pathological changes of the nail bed is shown.

Key words: Surgical onychopathology, panaritium, nail incarnation, destructive onychomycosis, antimycotic therapy, complex surgical treatment.

Постановка проблеми. Необхідність проведення комплексних досліджень гнійно-некротичної хірургічної патології дистальних відділів кисті та стопи (гострої та хронічної, ускладненої, комбінованої, поєднаної та рецидивної) полягає у значній кількості клінічних спостережень неускладнених та ускладнених випадків, особливо – рецидивних [6-9]. Нами виділено групу захворювань так званої “хірургічної оніхопатології” (surgical nail patology), що вимагає у комплексному лікуванні проведення операційних втручань – оніхорезекції або оніхектомії, а також операційних втручань на білянігтьових тканинах [5, 7, 8]. Операції на нігтьовій пластині становлять значний відсоток (в середньому до 10%) усіх операційних втручань, що виконуються амбулаторно, а їх результати, внаслідок високої частоти недіагностованих супутніх та поєднаних уражень нерідко бувають незадовільними (рецидиви патології трапляються за даними окремих джерел у 5-30% спостережень) [1, 5, 9-11, 13]. Проблемам лікування оніхопатології присвячена значна кількість робіт, але до цього часу не існує алгоритмічно обгрунтованих підходів щодо показів і методик місцевої та системної терапії, необгрунтованими й не представленим алгоритмічно залишаються покази щодо окремих методів хірургічного лікування, що призводить до “сумбуру” у клінічних підходах комплексного лікування оніхомікотичних уражень [3, 5, 6, 9, 14, 15], особливо – ускладнених вторинним вростанням нігтьової пластини [4, 7-9], наслідком такої невпорядкованості є велика кількість рецидивів [8]. Як відомо, “механістичний” підхід до комплексного лікування “малооб’ємної” поверхневої патології нігтьових фаланг пальців кисті та стопи [4, 6, 16-18, 31], неадекватне ведення післяопераційного періоду при гнійно-некротичних ураженнях дистальної фаланги пальця сприяє приєднанню мікст-інфекції [19-21, 23, 24], виникненню вторинних деформацій, а також – вростанню нігтьової пластини [4, 9, 27, 30,].

Мета роботи. На основі даних літератури та клінічного аналізу наших спостережень дослідити нозологічні форми, деякі етіопатогенетичні аспекти захворювань хірургічної оніхопатології з позицій обгрунтування принципів комплексного лікування, профілактики ускладнень і рецидивів.

Виклад основного матеріалу. Виникненню нігтьового панариція й інших хірургічних оніхеальних уражень сприяють чис­ленні мі­сцеві фактори: забруднення шкіри рук, вплив на шкіру токсичних і подразнювальних речовин, її мацерація; систематичне зволо­ження, охолодження, вібрація, що призводять до місцевих розладів мікро­циркуляції та тро­фіки тканин; порушення імунітету, обміну ре­човин; гіповітаміноз, ендокринні захворю­вання [4, 5, 10, 17, 31]. Доказано, що деякі хімічні речовини при попаданні на шкіру пальців мають токсич­ний вплив, що створює умови для проникнення збудників інфекції, виникнення панариція [4, 5, 29]. Розвитку і затяжному перебігу гнійно-некротичного процесу пальців сприяють різні коморбідні стани: цукровий діабет та інші облітеруючі захворювання артерій, хронічні локальні порушення кровообігу [1, 2, 11]. У патогенезі оніходистрофій основна роль належить порушенню трофіки матриксу, сповільненню росту нігтя у зв’язку з пошкодженням трофічної функції волокон, що іннервують оніхеальні та параоніхеальні тканини [8, 11, 33]. Нейрогенні, тобто так звані трофоневротичні оніхії характеризуються різноманітністю дистрофічних змін нігтьових пластинок: від поперечних смуг (лінії Бо) до оніхолізису й атрофії нігтьових пластинок в одних випадках та гіпертрофії нігтів і оніхогрифозу – в інших [4, 9, 18]. Залишається незрозумілим, наприклад, чому в одних випадках пошкождення периферичних нервів викликає зміни нігтьових пластинок атрофічного типу (оніхолізис, оніхомадезис, стоншення нігтів), а в інших пацієнтів – гіпертрофічного типу (оніхоауксис, оніхогрифоз); виникають локальні крововиливи, набряк, іноді – виразкування тканин по типу хронічної пароніхії [5, 9, 17, 24].

При піднігтьовому панариції гнійне запа­лення локалізується під нігтьовою пластиною; виникає при інфікуванні ран, нагноєнні піднігтьових гематом, вклиненні у нігтьове ложе або матрикс нігтя сторонніх тіл, а також, – внаслідок прориву пароніхії під нігтьову пластину [4, 5]. Гнійний процес прогресивно поширюється під нігтем. Нігтьова пластина відшаровується, при­піднімається, відзначається характерний симп­том просвічування гною крізь ніготь [5, 9]. При від­шаруванні більше 1/2 нігтя спостерігається симптом патологічної рухомості нігтьової плас­тини («балотуючого» або «флотуючого» нігтя). Захворювання характеризується наявністю ви­раженого «пульсуючого» болю, який значно посилюється при натисканні на ніготь, нерідко призводить до порушення сну [5]. Часто піднігтьо­вий панарицій супроводжується лімфангіїтом, що прямо корелює з патогенністю та вірулентністю збудника нфекції; чим вища вірулентність збудників, тим менша їх кіль­кість потрібна для розвитку гострої хірургічної ін­фекції [4, 31]. Панарицій розвивається звичайно при ко­нта­мінації найбільш поширеними збудниками гнійної інфекції (частіше стафілококами /S. Aureus і S. Epіdermіtіs/, стрептококами, в окремих випадках – у асоціації з грибковою (мі­котичною) флорою; ін­шими мікроорганізмами: кишковою паличкою, про­теєм; анаероб­ною неклостридіальною мікрофлорою чи збудниками гнильної інфекції тощо) тканин пальця при мікротравмі (колоті рани, забої, гематоми, са­дна, тріщини) на виробництві або внаслі­док побутової мікротравми, як наприклад зри­вання зади­рок чи мікротравм при манікюрі або педикюрі [4-6]. Перебіг некротично-гнійного запалення безпосередньо залежить від особливостей ана­томічної будови пальця, значної кількості функціонально важливих утворів (сухожилків, сухожилкових піхов, судин, нервів, м'язів, суг­лобів), а також «лакунарності» підшкірної клітковини пальця [4, 17, 20]. При приєднанні додаткового етіологічного чинника формується новий, якісно відмінний за перебігом і клінічними проявами патологічний стан – поліетіологічне травматичне комбіноване або поєднане ураження нігтя, що найчастіше представляє собою мікотично-асоційовану патологію з ураженням та деструкцією нігтьового ложа [5, 11, 20, 25].

Етіологічними чинниками хронічної па­роніхії можуть бути гриби роду Candіdа, а також деякі бактерії, як наприклад Staphylococcus aureus або Pseudomonas; зустрічаються також змішані інфекції [4, 9]. Характерний хвилеподібний або рецидивний перебіг захворювання без ви­раженого запалення і поси­лення больового синдрому [4, 5]. Важливою ознакою є відсутність оніхеальної кутикули в зв'язку з прогресивним її відшаруванням від нігтя [8, 9, 17, 19, 20]. При кандидозі паро­ніхія нерідко призводить до ураження прокси­мальної частини нігтя, що проявляється смуж­кою оніхолізису вздовж бічного краю нігтя або наявністю поперечних борозен [4, 5, 9]. Найчастіше патогенні грибки потрапляють в структури нігтя вторинно з-під дистального або латерального краю нігтьової пластини. Так виникає дистально-латеральна піднігтьова форма оніхомікозу [9, 15]. Нігтьове ложе відповідає на контамінацію прискореною проліферацією клітин [4, 24]. Грибки проникають у нігтьову пластину, викликаючи її повільне руйнування [13, 19, 23, 25]. Вони можуть також контамінувати матрикс, призводячи до дистрофічних змін нігтя, руйнування і втрати нігтьової пластини [1, 2, 19, 24]. Вва­жається, що тотальна дистрофія розвивається з будь-яких клінічних форм, проте найчастіше – є наслідком дистально-латерального чи прокси­мально-латерального оніхомікозу, що призводить до ураження ложа, матриксу нігтьової пластини [4, 9]. Остання відшаровується від ложа в резуль­таті вираженого піднігтьового гіперкератозу [9, 24]. У деяких випадках спостерігається повне розша­рування та руйнування нігтя. Новий ніготь по­гано відростає внаслідок мікотичного ураження матриксу [1, 2, 30-33].

Спостереження оніхолізису й оніхошизису нами діагностовано, як спостереження оніходеструкції, детерміновані некрозом, розпадом ділянок субунгвального (субоніхеального) гіперкератозу та дерматофітоми [9, 24, 26, 31]. Основними диференційно-діагностичними критеріями є морфологічні зміни нігтя і навколонігтьових тканин, локалізація та вираженість больового синдрому. Окремими симптомами, що достовірно свідчать про наявність гнійного вогнища являються: патологічна флотація нігтя, симптом просвічування гною крізь десквамовані тканини, наявність параоніхеальних гнійних виділень [4, 5]. Одним із наслідків виникнення поздовжніх борозен нігтя є «шатроподібний» ніготь, – може бути його етіологічним чинником), – така патологія найчастіше виникала при різних коморбідних станах: при порушенні периферичного артеріального кровообігу, невритах, нейропатіях, при подагрі, хронічних системних захворюваннях [5, 9, 13, 27, 30]. Аналіз субоніхеального зішкрібу дозволив констатувати наявність трихофітії, у половині випадків – в асоціації з бактеріальною флорою, пліснявими та дріжджоподібними грибами.

Найчастішими варіантами уражень нігтів є врослий ніготь (ВН), тобто оніхокриптоз, інкарнація нігтя, деструктивний оніхомікоз, що становлять більше половини усіх звернень за медичною допомогою з приводу оніхеальної патології [4-6]. Хронічна патологічна компресія краєм нігтьової пластини білянігтьового (епоніхеального) валика детермінує розвиток у ньому хронічного гнійного запалення, нерідко – з формуванням некрозів і гіпергрануляцій [10, 12]. Виникає деформація нігтьової пластини та ложа, гіпертрофія, гіперемія, набряк епоніхеального валика. Нерідко розвиваються симптоми епоніхеального абсцесу, утворюються ділянки колікваційного некрозу й епоніхеальні гранульоми [4, 31]. Інфільтративно-серозна стадія при подальшій дії етіологічного чинника переходить у гнійно-некротичну [4, 10, 16, 21, 26]. Нашими попередніми дослідженнями було встановлено, що ВН – це не лише патологія нігтьової пластини, але також – епоніхеальних тканин, росткової зони та матриксу; причому клінічно і морфологічно маніфестуючими є власне зміни епоніхія [3-5, 7, 8, 31]. Тому нами у 2003 році було виділено 3 варіанти (типи) змін білянігтьового валика: І тип – інфільтративне запалення, ІІ тип – гострий епоніхеальний абсцес, ІІІ тип – хронічне запалення з формуванням вогнищевих нек­розів, гіпергрануляцій [3]. Також виокремлено 4 варіанти клінічного перебігу з урахуванням наявності фонових та супутніх захворювань (коморбідних станів) [3, 7]; оригінальна класифікація непогано зарекомендувала себе для формування алгоритмів надання медичної допомоги при інкарнаційній оніхопатології [4, 5, 8, 31]. Проте є наявна клінічно вірогідна спадкоємність, взаємоперехідність окремих нозологічних форм, клінічних варіантів уражень нігтя, що значно розширює “спектр” діагностичних і технічних хірургічних труднощів [4, 8, 31]. Нами досліджено варіанти змін нігтя при оніхокриптозі з деформацією нігтьової пластини та ложа [7, 8]. Також запропонована клінічна класифікація деструктивного поліоніхомікозу й індекс оніходеструкції для оптимізації опису випадків хірургічної оніхопатології, зокрема – асоційованої з мікотичним ураженням [4, 5, 8].

Пізні компресійні рецидиви при монооніхокриптозі становлять 5-18%, а при вростанні нігтя, комбінованому з оніхомікозом – 30-70%, що підтверджено також нашими попередніми дослідженнями [3-6, 8]. Hерідко діагностували комбіноване ураження: оніхомікоз і ВН [7, 8, 31]. Хронічний некротично-гнійний процес, патологічне розростання грануляційної тка­нини є добрими "вхідними воротами" для про­никнення мікотичної інфекції [5-7, 9, 10]. Тобто оніхомі­коз у таких випадках частіше носить ха­рактер вторинного захворювання та може про­являтися як віддалене ускладнення у пізньому післяопе­раційному періоді; також є при­чиною пізніх рецидивів вростання [1, 3, 7-9, 10, 23, 26]. Проте нерідко спосте­рі­га­ється патологічне вростання міко­тич­но змі­не­ної нігтьової пластини, що особливо характерно для трихофітій у хворих похилого віку [18-21]  ВН, як хронічне гнійно-некротичне запалення епоніхеальних тканин, у ряді випадків, внаслідок дії додаткового чинника (наприклад травми), може переходити у стадію гострого епоніхеального абсцесу [4, 5, 10, 29, 31]. Патогенез інкарнацій у хворих на оніхомікоз є достатньо складним і може представляти собою від 1 до 4 одномоментно існуючих «порочних кіл» (Circulus vitiosus), що створює певні труднощі для повноцінного комплексного лікування, вимагає індивідуалізованого підходу для хірургічної корекції та ведення післяопераційного періоду [4, 21, 26, 30-33].

Нашими попередніми дослідженнями кон­статовано, що у 62-75% випадків ВН з формуванням епоніхеальних гіпергрануляцій спостерігається їх контамінація мікотичною мікст-флорою [4, 5], що підтверджено даними інших авторів [1, 2, 9-12]. Піднігтьовий гіперкератоз характеризується наявністю патологічного надлишкового "ороговіння" нігтя; нігтьова пластина потовщена, деформована [4, 9, 27, 30], росте поверх буруватих патологічних мікотичних гіперкератоїдних крихких нашарувань на нігтьовому ложі, нерідко формується дерматофітома (оніхоматрикома) – патологічний псевдопухлинний утвір дистальної третини нігтьового ложа – конгломерат епітелізованих гіперкератоїдних мас, які компресують ніготь, що є провідною патогенетичною ланкою вторинного ВН [4, 5, 11, 24, 31, 33]; стверджено значну частоту поєднаних з оніхомікозом випадків вростання. Згідно даних аналізу первинних клінічних випадків і пізніх ускладнень – рецидивних клінічних спостережень хронічних гнійних оніхеальних захворювань (частота виникнення рецидиву вростання після виконання резекції нігтя у поєднанні з антиреци­див­ною парціальною матриксектомією [6-9, 21, 23] відповідає світовим стандартам оцінки ефективності проведення операційних втручань з приводу оніхокриптозу) [12, 14, 26-29] та морфологічних макроскопічних досліджень операційного матеріалу констатовано, що макроскопічно можна виділити 4 варіанти змін краю нігтьової пластини при ВН: перший варіант, – нігтьова «шпора»; другий варіант, – зазубрений край нігтя; третій варіант, – «шатроподібна» деформація краю нігтя – перегинання нігтя по всiй довжині зі сторони вростання з компресією м’яких тканин; четвертий варіант, – нігтьова пластини потовщена, розшарована, з маргінально розташованими ділянками пошарового оніхолізису зі сторони вростання [4, 7, 8]. Дані морфологічні зміни співвідносяться з наведеною вище класифікацією ВН за вираженістю гнійно-некротичних змін епоніхеаль­ного валика.

Прогнозування ризику рецидиву інкарнації нігтя включає три послідовні взаємодоповнюючі етапи: до- та інтраопераційну оцінку змін епоніхеальних тканин згідно клінічній класифікації, експлоративне виконання блоковидної епоніхектомії, макроскопічне дослідження вираженості змін краю нігтьової пластини; грунтується на інтраопераційній оцінці макроскопічних змін врослого краю нігтьової пластини. Поліморфізм макроскопічних змін нігтьових пластин [1, 2, 5, 9, 11, 29-33] зумовлений насамперед формуванням гіперкератозів, вогнищ оніхолізису та деструкції [3, 4, 9]. Складність патогенезу вторинних ВН, асоційованих з оніхомікозом стопи, наявність локального порушення мікроциркуляції зумовлюють необхідність пошуку оптимальних способів і схем комплексного лікування.

Дерматофіти є основними збудниками оніхомікозу стопи, спричиняють біля 90% усіх грибкових інфекцій нігтів; найчастіше дерматофітний оніхомікоз викликають два види – Trіcho­phyton rubrum (75-80%) та Trіchophyton mentagrophytes (10-15%) [1, 2, 9, 15]. Trіchophyton mentagrophytes має більшу агресивність щодо рогових структур нігтя, у порівнянні з іншими дерматофітами – внаслідок дії кератиназ руйнує нігтьову пластину гіфами, які перфорують шари кератину, тому ментагрофітоз може уражати всі шари нігтя [6, 9]. Червона трихофітія (Trichophyton rubrum, син.: T.purpureum, T.rubidium) відрізняється високою контагіозністю, вірулентністю, здатністю уражати не лише будь–які ділянки шкіри, викликати у відносно короткі терміни множинне ураження нігтів ніг і рук [9]. Збудниками можуть бути також інші грибки роду Trichophyton; дерматофіти родів Microsporum, Achorion; різні роди пліснявих, а також дріжджоподібні грибки роду Candida [1, 2, 11]. При ураженні нігтьової пластини процес звичайно починається з контамінації з вільного краю або на межі між вільним краєм і ложем нігтя. T. rubrum може поширюватися також лімфо– та гематогенним шляхом [4, 9, 31]. Приблизно половина випадків оніхомікозу кистей, 1/5 – оніхомікозу стоп спричинені недерматофітами: пліснявими, дріжджовими гри­бами, що слід враховувати у комплексній тера­пії [1, 6, 11, 13, 15]. Можливе мікотичне мікст-інфікування з дистальних відділів нігтя через мікротріщини нігтьової пластини або запустілі канали в нігтьовому ложі, що залишилися після дрібних піднігтьових геморагій, внаслідок перенесених травм нігтьової пластини чи операційних втручань, а також параоніхеально – через операційну рану [8-10, 29, 31-33]. Патогенні гриби також здатні контамінувати ніготь, інфікуючи білянігтьовий валик, попадаючи через матрикс безпосередньо в нігтьове ложе. Виражені зміни нігтя виникають через дея­кий час після контамінації збудника, є озна­ками тривало існуючого патологічного процесу. Нерідко трапляються також випадки змішаної інфекції, коли ідентифікують одночасно бак­теріальну і мікотичну флору [15, 17, 20, 29, 33] або одномоментні ураження нігтя декількома видами патогенних грибів [17, 29-31]. Суттєве значення у виникненні та прогресуванні епідермофітії стопи має трива­лий прийом антибіотиків широкого спектру дії, гормональних препаратів, особливо у великих дозах [9]. При рубро­мікозі нігтів локалізація уражених ділянок може спостеріга­тися (особливо при рецидивах) у про­ксимальній (задній) частині нігтьової пласти­нки [3, 4, 7-9, 30-32]. Ушкодження матрикса призводить до змін нігтьової пластини – нерівностей, борозен, тріщин, потовщення нігтя, виражених набутих деформацій; формуються субоніхеальні гіперкератози і дерматофітоми, що впливають на лікувальну тактику [24, 26, 27, 30]. Патогенні гриби створюють сприятливий фон для розвитку алергодерматозів, бактеріальних ін­фекцій, інших захворювань, що спричиняють гнійно-некротичні ускладнення та можуть призводити до генералізації процесу й інвалідності [4-6, 9, 15, 32, 33].

Дерматофіти, що спричиняють tіnea unguіum, інфікуючи матрикс, призводять до дистрофічних змін нігтя, викликаючи його повільне руйнування. Вільні бокові краї нігтя внаслідок припіднімання дерматофітомою (оніхоматрикомою) його центральної частини “підриваються” [24, 27], компресуючи епоніхеальні тканини, що детермінує вторинний двобічний ВН, призводить до “стискання” частини матрикса, – ще більше посилює його деформацію [9, 20, 24-26], – замикається “порочне коло” формуванням вогнищевих некрозів, гіпергрануляцій [3, 20, 31]. У пацієнтів з підніг­тьовим гіперкератозом виявлено порушення мікроциркуляції, сповільнення регіонарної мікро­гемо­дина­міки, підвищення коагуляційних і зниження фібринолітичних властивостей крові [1, 2, 9, 11]. При мікроскопіч­ному дослідженні уражених ділянок нігтів нами виявлено гіфи, розміщені поміж ділянок субун­гвального гіперкератозу.

Консервативне лікування показане лише при інфільтративній фазі запалення та при І типі ВН, поверхневих, не деструктивних мікотичних оніхеальних ураженнях [6, 16, 21, 23, 28]. Одним з найосновніших принципів успішного комплексного лікування оніхомікозу є максимально можлива елімінація ураженого нігтя (повністю або його фрагмента) з метою підвищення ефективності проникнення місцевих антимікотиків [9, 20]. Місцеві протигрибкові препарати, не призначені спеціально для лікування оніхомікозів, випускаються у формі розчинів, мазей, кремів [4]. Протигрибкові компоненти цих форм не проникають через нігтьову пластину, тому препарати накладають на оголене ложе. Їх наносять у нігтьове ложе 2-3 рази в день до остаточного відростання здорової нігтьової пластини [4, 9, 31]. Великий вибір лікарських форм дозволяє змінювати їх у залежності від стану нігтьового ложа [9, 13, 19]. Місцева терапія недеструктивного оніхомікозу показана при ураженні не більше 2-х нігтьових пласти­нок; відсутності чи малій вираженості гіперке­ратозу; наявності протипоказів до системної те­рапії. Ефективна місцева терапія неможлива без попереднього видалення нігтьових пластинок (оніхоектомії); виняток – протигрибкові лаки [9, 13, 19]. Спеціальні лаки, розроблені для лікування оніхомікозів, краще проводять антимікотик через нігтьову пластину до ложа нігтя. Діючі антимікотики, що входять до складу лаків, циклопірокс або аморолфін, ефективні антимікотичні концентрації препарату надовго затримуються в нігті після нанесення [22, 25]. Плівка антимікотичних лаків, застигаючи на поверхні нігтя, пе­решкоджає випаровуванню препаратів, створює бар'єр для інфекції; можна оброб­ляти нігтьову пластину, не видаляючи її, що також детермінує їх застосування для "блокування" реінфекції, розширюючи на нашу думку, можливості хірургічних методик [3, 4, 8, 31]. Перед кожним нанесенням лаку попередній шар видаляють розчинником [9]. Тривалість лікування залежить від швидкості відростання здорової нігтьової пластини [25]. Си­стемна терапія оніхомікозів рекомендована при патології декількох нігтів, дистрофічних змінах ніг­тьової пластини (гіперкератоз, оніхолізис), вираженому ураженні матриксу [1, 2, 9]. Системна терапія забезпечує проник­нення препаратів у нігті через кров. Хоча вона не дозволяє відразу створювати в нігті високу концентрацію, як при місцевому лікуванні, проте забезпечує надходження препарату у ніг­тьове ложе та матрикс [9, 11, 32]. Окрім того, багато сис­темних препаратів накопичуються у матриксі нігтя в кількостях, що набагато перевищують мінімальні пригнічувальні концентрації; здатні зберігатися там після закінчення лікування [32]. Обмеженням застосування системної антимікотичної терапії є високий ризик побічних, а іноді й токсичних явищ, пов’язаний з багатомісячним прийомом препаратів [9]. Нами констатовано, що найбільш ефективною при деструктивному оніхомікозі є системна пульс-терапія тербінафіном, Орунгалом, флуконазолом (Дифлюкан, Мікосист) та місцеве лікування маззю з тербінафіном (Ламізил, Ламікон, Тербізил), маззю з кетоконазолом (Нізоралом) чи іншим антимікотичним лініментом широкого спектру дії Хірургічне лікування безумовно показа­не для корекції ряду варіантів поєднаних па­тологічних станів, – оніхо­мікозу й інших захво­рю­вань нігтів: ВН, ретро- та епоні­хеаль­ного абсцесу, інфікованої гематоми чи панариція, – полягає у вида­ленні нігтьової пла­стини і корекції супутніх захворювань нігтьового ложа або (та) навколо­нігтьового валика [4, 8, 31]. При оніхомікозі, викликаному пліснявими грибами-недермато­фітами або комбінованій патології доцільним є призначення ітраконазолу [1, 2, 31-33]. Препарати з високою спорідненістю до кератину, які накопичуються в нігтях, доцільно застосо­вувати короткими курсами (пульс-терапія), що зменшує ймовір­ність небажаних ефектів. Застосування системної ферментної протеолітичної терапії сераціопептидазою дозволяє значно покращити первинні результати комплексного лікування ускладненого піднігтьового трихофітійного гіперкератозу, – зменшує перифокальний набряк і запалення; стимулює некролітичні та репаративні процеси в операційних ранах, що клінічно проявляється прискоренням їх гранулювання й епітелізації; пришвидшує загоєння ранових поверхонь, скорочує терміни тимчасової непрацездатності [4]. Тривалий час найпростішим вважалося хірургічне видалення ураженого нігтя при недеструктивному оніхомікозі, проте цей метод досить травматичний, ранова поверхня заживає тривало, а можливість ре- і мікст-інфікування нігтьового ложа детермінує необхідність широкого впровадження нехірургічних та комбі­нованих методів вида­лення нігтьових пластинок (виняток – гострі гнійні процеси) [4,5, 7-9].

Хірургічне лікування безумовно показа­не для корекції ряду варіантів поєднаних па­тологічних станів, – оніхо­мікозу й інших захво­рю­вань нігтів: ВН, ретро- та епоні­хеаль­ного абсцесу, інфікованої гематоми чи панариція, – полягає у вида­ленні нігтьової пла­стини і корекції супутніх захворювань нігтьового ложа або (та) навколо­нігтьового валика [4, 8, 31]. У сумнівних випадках слід виконувати експлоративні доступи (тотальну односторонню блокоподібну епоніхектомію чи ретроніхеальні розтини Канавела), що дають можливість повноцінної ревізії, адекватного розкриття, дренування гнійного вогнища [4, 5,  8]. Покази до експлоративної операції можуть виникнути у хворих з мікотичною та мікотично-асоційованою інфекцією, у осіб із зниженою больовою чутливістю, а також – при значній деформації нігтьової пластини, що затрудняє візуалізацію некротично-гнійного вогнища [4, 8, 31]. Класичні методи операційного лікування оніхопатології описані для корекції нігтьового панариція (піднігтьового та білянігтьового абс­цесу); вибір хірургічного лікування у переваж­ній більшості випадків залежить від так званого "принципу 1/2" або "аксіоми половини", поля­гає в безпосередній залежності від об'єму патологічного ураження нігтя (при ураженні до 1/2 нігтя показана резекція, у інших випад­ках – видалення нігтьової пластини) [4, 9]; яка адап­тована до застосування при іншій патології ні­гтя. У відповідності з даним принципом операційне лікування ретроніхеального абсцесу з проривом під ніготь полягає в розкритті гнійника двома контрлатеральними розтинами з відсепаруванням шкірного клаптя та резекцією основи нігтьової пластини або її повним вида­ленням (операція Канавела). Хірургічна корек­ція епоніхеального абсцесу з проривом під ні­готь – розкриття дугоподібним розтином по краю нігтьового валика з висіченням десквамо­ваного епідермісу, крайовою резекцією (гемірезекцією) нігтьової пластини або її повним ви­даленням (операція типу Канавела) [4, 5, 17]. Загалом хірургічне лікування піднігтьового абсцесу поля­гає в резекції нігтя чи його повному видаленні (в залежності від поширення патологічного процесу) [4]. Проте, при оніхоміко­тич­ному ураженні застосовуються крайова, передня резе­кція, повздовжня гемірезекція, видалення нігтя; тому що у випадках поєднаних і комбінованих уражень слід розглядати оніхомікоз як морфогенетично домінуючий процес, що вимагає особливих, "роз­ширених" підходів для "оголення" ложа в ме­жах здорових тканин для більш повноцінного застосування місцевих антимікотичних засобів [5, 7-9]. Резекції нігтя становили лише 11% парціальної вибірки оніхомікотичних уражень, – спостереження поверхневого дистально-латерального та проксимально-латерального оніхомікозу, асоційовані з оніхокриптозом і хронічною мікотичною пароніхією [7-9, 31]. Наявність травми нігтя або нігтьового (субунгвального або параоніхеального абсцесу) панариція / пароніхії є ургентною хірургічною патологією [4, 9, 17]. У випадках ускладненого оніхокрип­то­зу операційне лікування носить ранньо-відтермінований (епоніхеальні гіпергрануляції), або ургентний (епоніхеальний абсцес) характер [4, 5]. Основними, пошире­ними в клінічній практиці, методами операційного втручання є видалення нігтьової пластини та резекція нігтя [10, 14, 16, 21]. Для хірургічного лікування оніхокриптозу доцільно застосовувати черезепоні­хеальний доступ до врослого краю нігтьової пластини, ефективність якого детермінується тотальною елімінацією зміненого епоніхія зі сторони вростання, створенням можливості для адекватного виконання резекції нігтя, чіткою візуалізацією росткової зони та матрикса для виконання парціальної матриксектомії, можливістю розширення доступу для ревізії субоніхеальних структур, включаючи дистальний кінець нігтьової фаланги [4, 28, 31]. Також практикується, як доповнення до основного втручання, при наявності інкарнації, висічен­ня патологічно змінених епоніхеальних тканин і парціальна маргінальна матриксек­томія [14, 16, 23, 28], що забезпечує відсутність росту нігтьової пластини у ділянці резекції, звужуючи ніготь, попереджуючи його вростання, виконується шляхом механічного висічення, яке характеризується відносною технічною тяжкістю виконання та поганим візуальним контролем через виражену кровоточивість або шляхом діатермокаутеризації, локальної коагуляції фенолом чи іншими тканиннонекротизуючими речовинами, СО2 (карбондиоксидним) лазером [12, 14, 29]. У хворих на облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок нерідко можна виявити патологічне вростання мі­котично ураженої нігтьової пластини [1, 2, 4]. Такі пацієнти потребують проведення комплексного консервативного лі­куван­ня: корекції рівня глікемії; антибіотикоте­рапії; інфузії кристалоїдних розчинів і реопо­ліглюкіну; введення пентоксифіліну (Тренталу, Агапурину), сол­ко­серилу (Актовегіну), ксанти­нола нікотинату, анал­гетиків, Берлітіону [1, 2, 11]. Засто­сування комплексу судин­норозширю­ючої тера­пії є показаним також при наявності у пацієнта цукрового діабету [1, 2]. Зва­жаючи на значний ризик виникнення усклад­нень, перевагу слід надавати проведенню край­ової резекції ураженого нігтя або атиповій мало травматичній оніхоектомії через оніхолізовані структури [1, 11]. Проте, у ряді ви­падків, у зв'язку з його вираженими супутніми змінами (при наявності патологічного відшару­вання більше половини нігтьової пластини або оніхогрифозу, що унеможливлює виконання крайової резекції) необхідно проводити повну абляцію нігтя [4, 14, 18, 20].

Недоліками операцій Дюпюітрена й Емерта-Шмідена [8, 9, 26, 28, 30] є неврахування морфологічних особливостей і клінічного перебігу ускладнених випадків оніхокриптозу: ризику поширення інфекції субунгвально, мікст-інфікування гіперграну­ляцій, контамінації матриксу нігтя патогенною мікотичною флорою, недостатність оголення ложа та матриксу в ділянці вростання для виконання парціальної маргінальної матриксектомії будь-яким з вищенаведених способів, як антирецидивного компоненту. Ці способи, елімінуючи врослий субстрат (нігтьову пластину), не ліквідують епоніхеальний валик (субстрат для вростання), чим пояснюється велика кількість рецидивів [8, 31]. Застосування монокомпонентних паліа­тив­но-декомпресійних втручань (крайової резе­к­ції нігтя чи видалення нігтьової пластини) допустиме лише у початковій стадії розвитку ВН при наявності незначно вираже­них інфільтративно-запальних змін епоніхеаль­но­го валика; проте у цих випадках доцільнішим є застосування двохкомпонентних (умовно-радикальних з протирецидивним ком­понентом) втручань [4, 26, 28]. Вважаємо, що повноцінне операційне лікування у випадках оніхеальної інкарнації повинне бути декомпресійним (шляхом виконання резекції чи видалення нігтя ліквіду­вати патологічну компресію епоніхеальних тка­нин) та містити профілактичний (попереджувати виникнення рецидивів вростання) компо­нент [4, 31]. Наявність множинних деформацій краю нігтьової пластини: зазубреностей або (та) шатроподібної деформації нігтя або (та) ділянок розшарування й оніхолізису свідчить про значну ймовірність виникнення рецидиву, є прямим показом до виконання парціальної матриксектомії як додаткового протирецидивного компоненту. Двохкомпонентні ме­тоди (резекція, або видалення нігтя (екстирпа­ція чи абляція нігтьової пластини), доповнена висіченням зміненого епоніхія; також крайова резекція чи видалення нігтьової пластини, до­повнена парціальною матриксектомією) є протирецидивними [7, 8, 31]: висічення патологічно зміне­них епоніхеальних тканин елімінує субстрат для вростання (епоніхеальний валик), а част­кова крайова ексцизія матриксу нігтя звужує ні­гтьову пластину, попереджуючи повторне врос­тання; що дозволяє значно зменшити кількість рецидивів інкарнацій (відповідно 3,25% та 6,42%); тому такі операції ми вважаємо умовно-радикаль­ними з протирецидивним компонентом [4, 28, 31].