Макенжан уулу Алмаз. Перевязка внутренних подвздошных артерий как основной хирургический гемостаз при тяжелых акушерских кровотечениях // Международный научный журнал. - 2014. - №11. - URL: www.inter-nauka.com/issues/2014/10/31
Аннотация: Целью исследования явилось проведение оценки эффективности перевязки внутренних подвздошных артерий (ПВПА) при тяжелых акушерских кровотечениях.
Ключевые слова: гистерэктомия, тяжелые акушерские кровотечения, перевязка внутренних подвздошных артерий.
Введение. Акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест в ряду непосредственных причин материнской смертности во всем мире, составляя 27,1% (19,9 -36,2) [1]. Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Первичная помощь при кровотечениях в большинстве стран мира рутинно включает применение средств, повышающих тонус матки, ручную ревизию полости матки и послеродовых путей, массаж матки, а при их неэффективности - гистерэктомию [2]. В последние годы достаточно эффективными мерами остановки послеродовых кровотечений считается проведение ряда инвазивных манипуляций - деваскуляризация матки и наложение компрессионных швов [3], эмболизация маточных артерий [4], перевязка маточных и внутренних подвздошных артерий [5, 6]. По вопросам оценки эффективности и преимуществ различных хирургических методов остановки акушерских кровотечений нет рандомизированных контролируемых исследований и в связи с этим нельзя сказать, что один метод может быть лучше, чем другой в управлении тяжелыми акушерскими кровотечениями [7].
Целью исследования явилось проведение оценки эффективности перевязки внутренних подвздошных артерий (ПВПА) при тяжелых акушерских кровотечениях.
Материал и методы исследования. Нами проведен анализ 328 случаев оказания неотложной акушерской помощи (НАП) при тяжелых кровотечениях в лечебно - профилактических учреждениях Кыргызской республики различного уровня.
Основную группу составили 179 случаев гистерэктомии, совмещенной с ПВПА. Согласно применяемому алгоритму оперативного вмешательства, данная группа была разделена на 2 подгруппы. Подгруппа 1А (ГЭ+ПВПА) 68 случаев, где гистерэктомия как метод остановки кровотечения была неэффективной и для окончательного хирургического гемостаза использовалась ПВПА.
Подгруппа 1Б (ПВПА+ГЭ) 111 случаев, в которых первым этапом применялась ПВПА, а затем гистерэктомия в связи с невозможностью сохранения матки.
Контрольную группу составили 149 случаев, где к роженицам применялась только традиционная гистерэктомия (ГЭ) как основной хирургический метод остановки кровотечения.
Сравниваемые группы пациенток статистически не различались по возрасту, методам родоразрешения, акушерскому и соматическому анамнезу. Исследуемые пациентки были активного репродуктивного возраста 31,9±6,7 лет, причем в основном раннего репродуктивного возраста 62,2%. По количеству родов первые и вторые роды составили 44,6%.
Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета программы «SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)». Все расчеты производились после проверки переменных на подчинение закону нормального распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Условия равенства дисперсий проверяли тестом Левина. Для определения взаимосвязи между отдельными количественными показателями использовали однофакторный дисперсионный анализ для независимых групп (One-way ANOVA). При опровержении нулевой гипотезы о равенстве всех средних для оценки различий между выборками использовали критерий Хохберга GT-2. Для каждого исследованного параметра рассчитывали: M - среднее, s - стандартное отклонение, представленные в тексте в виде M ± s. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (p). Для проверки подчинения закону нормального распределения, условия равенства дисперсий и апостериорных сравнений критический уровень значимости принимался равным 0,05. Доверительные интервалы (ДИ), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности p = 95%.
Результаты исследования и их обсуждение. Для изучения поставленных целей проведен анализ интервала времени от момента возникновения кровотечения и объема кровопотери до окончательного хирургического гемостаза у исследуемых групп. Анализ показал, что временной интервал проведения хирургического гемостаза с момента начала кровотечения в течение 120 минут отмечен в контрольной группе у 83 женщин (55,7%), в основной 1А группе у 23 женщин (33,8%) , а в основной 1Б группе у 49 женщин (44,1%) случаев. Хирургический гемостаз с момента начала кровотечения в интервале от 2 до 6 часов был проведен в контрольной группе у 30 женщин (20,1%) , в основной 1А группе у 21 женщин (30,9%) , а в основной 1Б группе у 15 женщин (13,5%). При анализе ранжированных показателей уровня гемоглобина в зависимости от степени тяжести в послеоперационном периоде, когда хирургический гемостаз был произведен в течение 120 минут, выявлены данные заслуживающие внимания. Критическое снижение гемоглобина ниже 49 г/л отмечены у каждой третьей женщины в контрольной группе и в основной 1А группе, чем в основной 1Б группе. И наоборот, уровень гемоглобина более 70 г/л выявлен почти в три раза больше в основной 1Б группе, чем в контрольной и основной 1А группах (Табл. 1)
Таблица 1
Степень тяжести гемоглобина и интервал времени до хирургического гемостаза
время до НАП/ уровень Нb |
Группы |
Всего |
||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
контрольная |
основная 1А |
основная 1Б |
||||||||
t, мин, час |
Нb (г/л) |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
до 120 мин |
Нb ст тяж |
более 70 |
13 |
15,7 |
5 |
21,7 |
31 |
63,3 |
49 |
31,6 |
50- 69 |
39 |
47,0 |
9 |
39,1 |
13 |
26,5 |
61 |
39,4 |
||
менее 49 |
31 |
37,3 |
9 |
39,1 |
5 |
10,2 |
45 |
29,0 |
||
Всего |
83 |
100,0 |
23 |
100,0 |
49 |
100,0 |
155 |
100,0 |
||
от 121-360 мин |
Нb ст тяж |
более 70 |
5 |
16,7 |
1 |
5,0 |
6 |
40,0 |
12 |
18,5 |
50- 69 |
12 |
40,0 |
10 |
50,0 |
7 |
46,7 |
29 |
44,6 |
||
менее 49 |
13 |
43,3 |
9 |
45,0 |
2 |
13,3 |
24 |
36,9 |
||
Всего |
30 |
100,0 |
20 |
100,0 |
15 |
100,0 |
65 |
100,0 |
||
от 361 мин до 24 час |
Нb ст тяж |
более 70 |
2 |
9,5 |
- |
- |
2 |
14,3 |
4 |
7,7 |
50- 69 |
9 |
42,9 |
10 |
58,8 |
3 |
21,4 |
22 |
42,3 |
||
менее 49 |
10 |
47,6 |
7 |
41,2 |
9 |
64,3 |
26 |
50,0 |
||
Всего |
21 |
100,0 |
17 |
100,0 |
14 |
100,0 |
52 |
100,0 |
||
более 24 час |
Нb ст тяж |
более 70 |
4 |
26,7 |
- |
- |
8 |
24,2 |
12 |
21,8 |
50- 69 |
5 |
33,3 |
4 |
57,1 |
11 |
33,3 |
20 |
36,4 |
||
менее 49 |
6 |
40,0 |
3 |
42,9 |
14 |
42,4 |
23 |
41,8 |
||
Всего |
15 |
100,0 |
7 |
100,0 |
33 |
100,0 |
55 |
100,0 |
[Источник: разработка автора]
При случаях задержки проведения хирургического гемостаза более 6 часов во всех исследуемых группах частота критического снижения гемоглобина ниже 49 г/л колебалась от 40% до 50%. Чем позже проводился хирургический гемостаз, тем ниже были уровни гемоглобина. В контрольной и основной 1А группах анализ не выявил особых различий во влиянии временного фактора на средний уровень гемоглобина в послеоперационном периоде. Уровень гемоглобина в этих группах колебался в пределах 54,65±18,12 г/л 95%ДИ [50,91-58,39] и 46,61±16,97 г/л 95%ДИ [33,72-59,51]. В основной группе 1Б, где первоначально проведен ПВПА с последующей гистерэктомией мы получили данные о том, что чем позже проведен хирургический гемостаз, тем ниже уровень гемоглобина.
Средний уровень гемоглобина в основной 1Б группе в промежутке времени до 120 минут был значительно высоким 76,24±18,31 г/л 95%ДИ [71,12-81,36] , по сравнению с другими временными интервалами от 2 до 6 часов 65,20±14,56 г/л 95%ДИ [55,94-74,46], от 6 до 24 часов 48,90±18,13 г/л 95%ДИ [38,95-58,85] и более 1 суток 56,74±19,30 г/л 95%ДИ [50,49-62,98] со статистической значимостью р=0,001 (Рис.1).
Рис.1. Средний уровень гемоглобина в послеоперационном периоде в зависимости от времени хирургического гемостаза. [Источник: разработка автора]
Тщательно проведен анализ объема кровопотери в исследуемых группах. Из 328 случаев в совокупности кровотечение до операции было у 224 (68,3%). Во всех исследуемых группах объем кровопотери до операции широко варьировал от 100 мл до 3100 мл. и выявлены статистически значимые различия между группами, F(2, 221)=6,980, р=0,001. При использовании теста Хохберга выявлено, что средний объем кровопотери до операции в основной 1А группе составил (1517,92±667,81 мл), что значительно различается по сравнению с контрольной (1171,95±510,76 мл) р=0,001 и с основной 1Б группой (1177,59±641,21 мл) р=0,008.
Объем общей кровопотери в контрольной и основной 1А группах составил от 2000 мл до 4000 мл. В основной 1Б группе кровопотеря в большинстве случаев не превышала 2000 мл. При анализе объема общей кровопотери мы получили статистически значимые различия между группами F(2, 320)=30,444, р≤0,001. В группе 1А (ГЭ+ПВПА), где гистерэктомия как метод остановки кровотечения была неэффективной средний объем общей кровопотери составил (2310,61±776,15 мл), и в контрольной группе (2033,85±776,60 мл), где к роженицам применялась только традиционная гистерэктомия (ГЭ) как основной хирургический метод остановки кровотечения при попарном сравнении с использованием теста Хохберга статистически значимых различий не было р=0,060, но эти показатели значительно были выше по сравнению с основной 1Б группой (1420,00±839,81 мл), на уровне значимости р≤0,001 где был применен разработанный алгоритм оперативного вмешательства (Табл. 2).
Таблица 2.
Общий объем кровопотери в исследуемых группах
Исследуемые группы |
|
Общий объем кровопотери (мл) |
||
---|---|---|---|---|
n |
M ± s |
95% ДИ |
Р* |
|
Контрольная |
148 |
2033,85±776,60 |
1907,70-2160,01 |
РК-1А=0,060 РК-1Б=0,001 Р1А-1Б=0,008 |
Осн. 1А (ГЭ+ПВПА) |
65 |
2310,61±776,15 |
2118,30-2502,93 |
|
Осн. 1Б (ПВПА+ГЭ) |
110 |
1420,00±839,81 |
1261,30-1578,70 |
* значения критерия Хохберга GT-2 на уровне статистической значимости 0,05.
[Источник: разработка автора]
В наших исследованиях критические случаи сопровождались развитием геморрагического шока в 70,1% и ДВС синдромом в 82,0% случаев.
По данным литературы проведение ПВПА сразу после диагностики послеродового кровотечения является прогностическим фактором в успехе процедуры [8, 9]. Вероятность успеха ПВПА варьирует в зависимости от причины от 42 до 100% [5, 10-13].
По данным наших исследований при применении ПВПА для окончательного хирургического гемостаза в основных группах у всех пациенток удалось остановить кровотечение и избежать летального исхода. У рожениц, к которым применялась только традиционная гистерэктомия (ГЭ) как основной хирургический метод остановки кровотечения, летальный исход был в 51 (34,2%) случаев из-за неконтролируемого кровотечения.
Заключение. Таким образом, при массивных акушерских кровотечениях в акушерстве очень важную роль играет временной фактор в исходе критических ситуаций. Полученные нами данные свидетельствуют о том что, в условиях оказания ургентной помощи при критических ситуациях, своевременная ПВПА является эффективным методом борьбы с массивной кровопотерей, которая способствует снижению объема дополнительной кровопотери. Так же, при возникновении неотложных ситуаций, связанных с неконтролируемыми кровотечениями, гистерэктомия, как первоочередной метод хирургического гемостаза зачастую неэффективен и сопряжен с дополнительными операционными рисками. В заключении следует сделать вывод о том, что в экстренных акушерских ситуациях, вызванных кровотечением, проведение ПВПА следует рассматривать как основной первый шаг при лапаротомии.
Литература: